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船员注册申请表
〖时间:2014-11-7 17:06:35| 浏览:次〗  字体颜色:    【字体:放大 正常 缩小】 双击滚动

此页            由申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。

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性 别

 

出生日期

 年 月 日

近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片

身份证

号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

出生地

 

联系单位

 

持证人

 

 

单位电话

 

联系人

 

联系电话

 

初次注册日 

 

文化程度

 

注册类别

□内河  □国内海船  □国际海船

注册形式

□初次注册  □注册变更  □注销注册

服务簿

签发形式

□注册签发  □正常换发  □损坏换发  □遗失补办

原服务簿

印刷号

 

船员信息变更情况

□住所    □联系人    □联系电话

旧版服务簿号码

 

         

   

职 务

任 职 日 期

总吨

主机功率(千瓦)

船舶或

主机种类

航区

船舶

单位

 

 

      

      

 

 

 

 

 

 

 

      

      

 

 

 

 

 

 

 

      

      

 

 

 

 

 

 

 

      

      

 

 

 

 

 

 

 

      

      

 

 

 

 

 

培训考试情况

内河基本安全培训合格证印刷号

 

签发机关

 

发证日期

 

熟悉和基本安全培训合格证印刷号

 

签发机关

 

发证日期

 

船员专业外语合格证明编号

 

签发机关

 

发证日期

 

申请人声明:

本人对以上填写内容的真实性负责,如有不实,愿意承担相应的责任。

    申请人(个人):                       单位经办人:                 (盖章)

                                         年  月  日

 

以下内容由海事机构填写

             

受理意见:

 

签字: 

                

审核意见:

 

签字: 

                

审批意见:

 

签字: 

                  

船员注册

 

船员注册登记(档案)号码:

船员服务簿印刷号码:

制证日期:                      制证人:

校核日期:                      校核人:

附送材料:

1.有效身份证件及其复印件                                                    

2《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》                                

3.两张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片                                      

4船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件                                    

5申请注册国际航行船舶船员的,还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件    

6.申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书(如需)                         

7其它有关材料及其复印件(培训证明、遗失公告等)(如需)                     

8委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件(委托时)                    

填表说明

1.  船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发(补办)均用此表。

2.  船员初次注册,“服务资历”栏可不填写。

3.  船员服务簿换发时,可将原服务资历按等级职务合并时间填写在“服务资历”栏内。

 

 


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