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内河船舶船员适任证书申请表
〖时间:2014-11-7 17:07:46| 浏览:次〗  字体颜色:    【字体:放大 正常 缩小】 双击滚动

内河船舶船员适任证书申请表

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驾驶类或轮机类毕业生填写

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专业

 

毕业时间

 

学历

 

5年水上资历

船名

职务

船舶总吨/

主机功率

任解职日期(年、月)

累计时间(月)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

最近5年水上交通事故(海损或机损事故)记录

 

提交材料清单

□ 申请人身份证明复印件                    □ 船员适任培训证明(原件)

□ 船员服务簿复印件                        □ 船员适任考试成绩证明(原件)

□ 申请人体检证明(原件)                  □《适任证书》复印件

□ 申请人照片( 电子 纸质 )               □《适任证书》遗失声明

□ 其它

申请发证形式

□晋升签发  □航线延伸  □重新签发  □污损补发  □遗失补发  □取消限制(其它)

现持适任证书

类别/职务资格:                 发证日期:            发证机构:

航区(线):

申请适任证书

类别/职务资格:   

航区(线)

本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责,没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况,并愿意承担相应的责任。

申 请 人 :               (个人签名或单位盖章)

                                 

说明

1用黑色钢笔填写,字迹应清晰,如格内不够填写,请另附纸。

2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名,以单位名义申请必须盖单位公章。

3、通过网上申报的,受理时间以收到纸质材料开始计算。


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