交通概况 | 交通成就 | 交通图集
交通新闻 | 发展规划 | 办事指南 | 法律法规
组织机构 | 通知公告 | 领导讲话 | 信息公开 | 留 言 板
·咸阳市人民政府 ·陕西省交通运输厅
用户名 密 码
天气预报:
分类搜索:
 
 您现在的位置: :首页 > 信息公开 > 行政许可 >  
内河船舶船员体检证明
〖时间:2014-11-7 17:08:39| 浏览:次〗  字体颜色:    【字体:放大 正常 缩小】 双击滚动

内河船舶船员体检证明

bte365有几个网址

申请 人 填 报 事 项

姓名

 

性别

 

出生日期

 

籍贯

 

身份证明名称

 

号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

所在

部门

□甲板部   □轮机部   □其他

联系电话:

本人如实申告   □具有    □不具有   下列疾病或者情况

照片

□器质性心脏病   □癫       □美尼尔氏症     □眩

□癔           □震颤麻痹   □精神病         □痴

□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病

□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

本人签名:

 

 

 

 

(医疗机构盖章)

 

左眼:

右眼:

 

色盲  (有□  无□)     色弱(有□  无□)

夜盲症(有□  无□)

     

 

左耳:

 

上肢:

右耳:

下肢:

 

 

语言表

达能力

 

眼病及

 

 

医师结论

 

医师签名

 


来源: 作者:【打印本页】  【关闭窗口×】  【返回顶部
上一篇:船舶营运检验申请表
下一篇内河船舶船员适任证书申请表
 
Copyright © 2006-2018 咸阳交通运输网 版权所有
地址:咸阳市秦皇路5号 邮编:712000 陕ICP备:09009042号陕公网安备 61040202000291号
电话:(029)32891030 传真:(029)32891029 电子邮件: xyjtw@126.com 站点地图 网站标识码:6104000053